Infectia gonococica | gonoreea [usmf]
Cuprins:
- Introducere.
- Diagnosticul.
- Managementul.
- Managementul partenerilor.
- Dispensarizarea (supravegherea post-tratament) şi testul de vindecare.
Introducere.
Infecţia cu Neisseria gonorrhoeae interesează predominant epiteliul uretrei, endocervixului, rectului, faringelui şi conjunctivei. Diseminarea infecţiei poate implica epididimul şi prostata la bărbaţi şi endometriul şi organele pelviene la femei. Diseminarea hematogenă poate să se producă în unele cazuri pornind de la membranele mucoase infectate.
Diagnosticul.
Clinic
Bărbaţi
– Simptome şi semne de uretrită, caracterizată prin secreţie uretrală şi senzaţie de arsură la micţiune;
– Infecţie rectală cu secreţii anale sau dureri perianale;
– Epididimo-orhită acută, de obicei la bărbaţii sub 40 ani;
– Este posibilă infecţia asimptomatică în: uretră – 85%; faringe >90% cazuri;
– Infecţie diseminată cauzând febră, leziuni cutanate peteşiale sau pustulare, artralgii asimetrice, artrite septice, tenosinovite; foarte rar – meningite sau endocardite.
Femei
– Secreţie vaginală perturbată şi semne de cervicită (secreţie endocervicală mucopurulentă, sângerare de contact);
– Dureri acute la nivelul abdomenului inferior;
– Este comună infecţia asimptomatică în: cervix uterin – >50%; rect – >85%; faringe – >90% cazuri;
– Infecţie diseminată cauzând febră, leziuni cutanate peteşiale sau pustulare, artralgii asimetrice, artrite septice, tenosinovite; foarte rar – meningite sau endocardite.
– Conjunctivită purulentă la nou-născut.
Indicaţii pentru testare
– Simptome sau semne de secreţii uretrale;
– Cervicită mucopurulentă;
– Contact sexual cu o persoană având infecţie cu transmitere sexuală (ITS) sau boală inflamatorie pelviană (BIP);
– Screening la ITS la cerere pacientului sau în caz de un partener sexual recent nou;
– Secreţii vaginale şi factori de risc pentru ITS (vârstă sub 25 ani, partener sexual recent nou);
– Epididimo-orhită acută la bărbaţii sub 40 ani;
– BIP acută;
– Conjunctivită purulentă la nou-născut.
Laboratorul
– Diagnosticul este stabilit prin identificarea N.gonorrhoeae în secreţiile genitale, rectale, faringiene sau oculare.
– Testele diagnostice rapide (coloraţia Gram / albastru de metilen) de microscopie a exsudatului uretral, cervical şi rectal facilitează diagnosticul preventiv în majoritatea cazurilor simptomatice prin vizualizarea diplococilor în leucocite.
– Examenul prin culturi, precum şi, dacă e posibil, reacţiile de amplificare antigenică sau a acizilor nucleici, ar trebuie de efectuat pentru toate mostrele de cercetare. Sunt metode mai sensibile decât examenul direct. Cultura permite testarea sensibilităţii gonococilor la antibiotice. În cazul pacienţilor asimptomatici testele de amplificare a acizilor nucleici sunt mai sensibile decât examenul prin culturi.
– Diagnosticul oftalmiei gonococice la nou-născuţi (ophthalmia neonatorum) se confirmă prin bacteriologie pozitivă (examen prin culturi).
Managementul.
Consideraţii generale
Rezistenţa N.gonorrhoeae la antimicrobiene este în continuă creştere, îndeosebi la peniciline şi tetracicline. Sunt variaţii geografice marcate în rezistenţa gonococilor la antibiotice, aceasta ar trebui monitorizată prin sistemul de supraveghere locală a susceptibilităţii.
Indicaţii pentru tratament
– Identificarea prin microscopie a diplococilor Gram-negativi intracelulari în ariile genitale.
– Cultura pozitivă pentru N.gonorrhoeae sau testul pozitiv de amplificare antigenică din oricare zonă accesibilă.
– Din considerente epidemiologice, dacă un recent partener sexual este confirmat cu infecţie gonococică.
– În caz de secreţii uretrale purulente la bărbaţi sau cervicită mucopurulentă la femei, când testele diagnostice rapide nu sunt accesibile şi după prelevarea mostrelor pentru examenul de laborator. În aceste circumstanţe, este indicat tratamentul combinat pentru infecţia gonococică şi chlamidiană.
Scheme recomandate pentru infecţiile uretrei, cervixului şi rectului
– Ceftriaxonă 250 mg, intramuscular (IM), în doză unică, sau
– Ciprofloxacină 500 mg, oral, în doză unică, sau
– Ofloxacină 400 mg, oral, în doză unică, sau
– Cefiximă 400 mg, oral, în doză unică, sau
– Spectinomicină 2 g, IM, în doză unică
– Co-infecţia cu Chlamydia trachomatis este comună la pacienţii cu gonoree. Tratamentul pentru gonoree ar trebui însoţit în mod obişnuit de un tratament eficient pentru infecţia cu chlamidii sau de o testare adecvată pentru excluderea co-infecţiei.
Scheme alternative
– Schemele cu peniciline (de exemplu, amoxicilină 2 g sau 3 g plus probenecid 1 g oral în doză unică) sunt încă valabile în cazul când se cunoaşte sensibilitatea germenilor la peniciline sau când prevalenţa suşelor penicilino-rezistente este sub 5% şi supravegherea post-tratament de rutină este urmată.
– Penicilino-terapia care combină inhibitorii de -lactamaze (de exemplu, sultamicilină 2,25 g plus probenecid 1 g în doză unică orală; sau amoxicilină 3 g plus acid clavulanic 250 mg plus probenecid 1 g în doză unică orală) p
oate fi o alternativă considerată în cazul stabilirii eficienţei în aria locală.
– Schemele cu cefalosporine în doze unice au o eficienţă înaltă în infecţia gonococică, dar cu puţine studii clinice de confirmare.
Situaţii speciale
Sarcină / alăptare
Scheme recomandate:
– Ceftriaxonă 250 mg, IM, în doză unică, sau
– Spectinomicină 2 g, IM, în doză unică, sau
– Amoxicilină 2 g sau 3 g, oral, plus probenecid 1 g, oral, în doză unică în cazul când suşele izolate de N.gonorrhoeae sunt sensibile la peniciline.
Gravidele şi femeile în lactaţie nu vor fi tratate cu chinolone şi tetracicline.
Gonoreea faringiană
Scheme recomandate:
– Ceftriaxonă 250 mg, IM, în doză unică, sau
– Ciprofloxacină 500 mg, oral, în doză unică, sau
– Ofloxacină 400 mg, oral, în doză unică.
Tratamentele în doze unice cu peniciline sau spectinomicină au o eficacitate scăzută în eradicarea gonoreei faringiene.
Alergia la B-lactamice
Scheme recomandate:
– Ciprofloxacină 500 mg, oral, în doză unică, sau
– Spectinomicină 2 g, IM, în doză unică.
Infecţia gonococică diseminată
Managementul recomandat este bazat pe opinia experţilor şi experienţa clinică acumulată.
Terapia iniţială:
– Ceftriaxonă 1 g, IM sau intravenos (IV), fiecare 24 ore, sau
– Cefotaximă 1 g, IV, fiecare 8 ore, sau
– Ciprofloxacină 500 mg, IV, fiecare 12 ore, sau
– Spectinomicină 2 g, IM, fiecare 12 ore.
Terapia trebuie să dureze 7 zile, dar în cazul ameliorării simptomelor după 24-48 ore poate fi redusă la schemele orale ce urmează:
– Ciprofloxacină 500 mg 2 ori/zi, sau
– Ofloxacină 400 mg 2 ori/zi, sau
– Cefiximă 400 mg 2 ori/zi.
Ophthalmia neonatorum
– Ceftriaxonă 25-50 mg/kg, IV sau IM, în doză unică, maximum 125 mg, sau
– Cefotaximă 100 mg/kg, IM, în doză unică, şi
– Irigaţii conjunctivale frecvente cu soluţii saline.
Profilaxia oftalmiei gonococice la nou-născuţi se efectuează conform actelor normative în vigoare ale Ministerului Sănătăţii.
Managementul partenerilor.
Partenerii sexuali vor vi trataţi pentru gonoree şi infecţia chlamidiană, preferabil după o examinare la ITS. Vor fi incluşi următorii parteneri: în cazul gonoreei simptomatice, toţi partenerii sexuali încadraţi în perioada premergătoare de 14 zile sau ultimul partener dacă aceasta este mai lungă; în cazul gonoreei asimptomatice, toţi partenerii în limitele a 90 de zile precedente.
Tratamente recomandate pentru parteneri:
– Ceftriaxonă 250 mg, IM, în doză unică, sau
– Ciprofloxacină 500 mg, oral, în doză unică, sau
– Ofloxacină 400 mg, oral, în doză unică, sau
– Cefiximă 400 mg oral în doză unică, sau
– Spectinomicină 2 g, IM, în doză unică, sau
– Amoxicilină 3 g plus probenecid 1 g, oral, în doză unică când sursa de N.gonorrhoeae este cunoscută ca penicilino-sensibilă.
Dispensarizarea (supravegherea post-tratament) şi testul de vindecare.
Cel puţin o evaluare post-tratament este recomandată pentru a stabili complianţa terapeutică, involuţia simptomelor şi notificarea partenerului (la 7-10 zile, la necesitate – peste o lună). Indicaţiile testului de vindecare includ cazurile de:
– persistenţă a semnelor clinice;
– re-expunere la infecţie;
– rezistenţă posibilă la terapia administrată;
– nerespectare a schemelor de tratament;
Notificarea cazurilor
Infecţiile cu N.gonorrhoeaetrebuie să fie declarate conform actelor normative în vigoare ale Ministerului Sănătăţii.
Sursa: Elaborare metodică pentru studenții facultății Medicină Generală, USMF “Nicolae Testemițanu”.
